こちらのページを印刷して
072-928-6669
までFAX下さいませ。FAX番号はお間違えのないように願います。※ご注文受付後、TEL・FAX・E-mailのいずれかにてご注文をご確認させていただきますので、TEL・FAX・E-mailアドレスのいずれかは必ずご記入ください。
ご注文日 年 月 日
〒
-
ご
住
所
フリガナ
お電話番号
（ ） −
FAX番号
（ ） −
E-mail(携帯電話不可)
（ ） −
※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。
ご確認方法
TEL
FAX
E-mail
お支払方法
代金引換
銀行振込
お名前
フリガナ
ご注文商品名
数量
金額
合計金額
お届け先様
※お届け先様がご依頼主様と同じ場合、ご記入いただかなくて結構です。
お
名
前
フリガナ
電
話
（ ） −
〒
−
ご
住
所
フリガナ
※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。
お問い合わせ
